Процесс восстановления

Medicare | CMS

Medicare не оплачивает предметы или услуги в той степени, в которой оплата была произведена или, как разумно ожидать, будет произведена через страховщика ответственности (включая самозастрахованную организацию), страховщика без вины или компенсационную организацию (Non-Group Health Plan (NGHP). В случае несчастного случая/заболевания/травмы вы должны уведомить Центр координации льгот и восстановления (BCRC).

BCRC несет ответственность за обеспечение возмещения Medicare любых условных платежей, которые она производит. . Условный платеж — это платеж, который Medicare производит за услуги, за которые может нести ответственность другой плательщик. Medicare производит этот условный платеж, чтобы вам не приходилось использовать свои собственные деньги для оплаты счета. Medicare, когда производится урегулирование, судебное решение, вознаграждение или другой платеж. Чтобы узнать, когда обращаться в BCRC за помощью в восстановлении Medicare, нажмите ссылку «Восстановление негруппового плана медицинского обслуживания». Эту ссылку также можно использовать для доступа ss дополнительную информацию и загрузки, относящиеся к NGHP Recovery.

Процесс взыскания условных платежей с получателя Medicare обычно включает следующие этапы:

1. Сообщение о случае в BCRC: необходимо сообщить в BCRC. Сообщить о случае — это первый шаг в процессе восстановления NGHP для вторичного плательщика Medicare (MSP). Щелкните ссылку Отчетность об ответственности, отсутствии вины и компенсации работникам для получения дополнительной информации.

После того, как о случае было сообщено, BCRC будет собирать информацию из нескольких источников для изучения ситуации с MSP, в зависимости от ситуации (например, информация собирается от обработчиков претензий, Medicare, Medicaid и SCHIP Extension Act (раздел MMSEA) 111 Обязательная отчетность страховщика представления и организации по компенсации работникам).

Если BCRC определит, что другая страховка является основной для Medicare, они создадут событие MSP и разместят его в записях Medicare. Если возникновение MSP связано с NGHP, BCRC использует эту информацию, а также информацию из систем CMS для выявления и взыскания платежей Medicare, которые должны были быть оплачены другим юридическим лицом в качестве основного плательщика.

2. BCRC издает письмо о правах и обязанностях:

После того, как событие MSP будет опубликовано, BCRC направит вам письмо о правах и обязанностях (RAR). В письме RAR поясняется, какая информация требуется от вас и какую информацию вы можете ожидать от BCRC. Копию Письма о правах и обязанностях можно найти в разделе «Загрузки» внизу этой страницы. Обратите внимание: если Medicare добивается возмещения ущерба непосредственно от страховщика/органа, занимающегося компенсацией работникам, вы и ваш адвокат или другой представитель получите корреспонденцию о возмещении, отправленную страховщику/органу, компенсирующему работникам. Для получения дополнительной информации о возмещении ущерба страховщиком/компенсационной организацией, нажмите кнопку Ссылка на восстановление внегруппового плана медицинского страхования страховщика .

Medicare не раскрывает информацию из записей бенефициара без соответствующего разрешения. Если у вас есть адвокат или другой представитель, он или она должны отправить документацию BCRC, которая разрешает им раскрывать информацию. Ваш адвокат или другой представитель получит копию письма RAR и других писем от BCRC, если он или она представили форму согласия на освобождение. Согласие на разглашение (CTR) разрешает физическому или юридическому лицу получать определенную информацию от BCRC в течение ограниченного периода времени. С этой формой в файле вашему адвокату или другому представителю также будет отправлена ​​копия Письма об условном платеже (CPL) и письма с требованием. Если ваш поверенный или другой представитель хочет вступить в дополнительные обсуждения с какой-либо из организаций Medicare, вам необходимо будет представить документ, подтверждающий представительство. Доказательство представительства (POR) уполномочивает физическое или юридическое лицо (включая адвоката) действовать от вашего имени. Примечание. В некоторых особых случаях потенциальный сторонний плательщик может представить Подтверждение представительства, дающее стороннему плательщику разрешение вступать в обсуждения с организациями Medicare. Если потенциальные сторонние плательщики отправят форму согласия на выпуск, оформленную бенефициаром, они также получат CPL и письмо-требование. Обе стороны заинтересованы в том, чтобы иметь самую точную информацию о сумме, причитающейся с BCRC. Дополнительную информацию см. в следующих документах в разделе «Загрузки» внизу этой страницы: POR против CTR, Подтверждение представления языка модели и Согласие на освобождение языка модели .

3. BCRC определяет сумму промежуточного возмещения Medicare и выдает CPL:

BCRC начинает выявление требований, которые Medicare оплатила условно и которые связаны с данным делом, на основании сведений о типе предполагаемого инцидента, заболевания или травмы. Случай восстановления Medicare длится с «даты инцидента» до даты урегулирования/решения/присуждения (если «инцидент» связан с воздействием или приемом вещества в течение длительного времени, датой инцидента является дата первого воздействия/проглатывания) .

В течение 65 дней после выдачи RAR Letter BCRC отправит CPL и форму сводки платежей (PSF). PSF перечисляет все предметы или услуги, условно оплаченные Medicare, которые, по мнению BCRC, связаны с рассматриваемым делом.

CPL объясняет, как оспаривать любые несвязанные претензии, и включает наилучшую оценку BCRC на дату выпуска письма суммы, подлежащей возмещению Medicare (т. е. промежуточную общую сумму условного платежа). Сумма условного платежа считается промежуточной суммой, поскольку Medicare может производить дополнительные платежи, пока дело находится на рассмотрении. Если существует значительная задержка между первоначальным уведомлением в BCRC и урегулированием/судебным решением/присуждением решения, вы или ваш адвокат или другой представитель можете запросить «промежуточное письмо с условным платежом», в котором перечислены претензии, выплаченные на сегодняшний день, которые относятся к делу. . Дополнительную информацию о CPL см. в разделе 9.0025 Письма об условном платеже (Получатель) в разделе «Загрузки» внизу этой страницы.

Вы также можете получить текущую сумму условного платежа в BCRC или на портале Medicare Secondary Payer Recovery Portal (MSPRP). Чтобы получить информацию об условном платеже от BCRC, позвоните по телефону 1-855-798-2627. Щелкните ссылку MSPRP, чтобы узнать, как получить доступ к MSPRP.

4. BCRC выдает Уведомление об условном платеже (CPN):

Если урегулирование, судебное решение, присуждение или другой платеж уже произошли, когда вы впервые сообщаете о деле, будет выдано Уведомление об условном платеже. CPN также будет выдан, когда BCRC будет уведомлен об урегулировании, судебном решении, присуждении или другом платеже через страховщика/органа, занимающегося компенсацией работникам, в разделе 111 MMSEA. CPN предоставляет информацию об условном платеже и советует, какие действия необходимо предпринять. У вас есть 30 календарных дней, чтобы ответить. Следующие элементы должны быть отправлены в BCRC, если они не были отправлены ранее:

• Доказательство представления/согласие на раскрытие документации, если применимо;
• Подтверждение любых товаров и услуг, не связанных с делом, если применимо;
• Вся расчетная документация, если бенефициар предоставляет доказательства каких-либо предметов и услуг, не связанных с делом;
• Расходы на закупку (гонорары адвокатов и другие расходы), оплаченные бенефициаром; и
• Документация по любым дополнительным или ожидающим расчетам, судебным решениям, вознаграждениям или другим платежам, связанным с тем же инцидентом.

Если ответ получен в течение 30 календарных дней, он будет рассмотрен, и BCRC выдаст требование (требование о возврате средств) в зависимости от обстоятельств. Если ответ не будет получен в течение 30 календарных дней, автоматически будет выдано письмо-требование без каких-либо скидок на сборы или расходы. Для получения дополнительной информации о CPN см. документ под названием Уведомление об условном платеже (бенефициар) в разделе «Загрузки» внизу этой страницы.

5. Процесс оспаривания:

Если вы или ваш адвокат или другой представитель считаете, что какие-либо требования, включенные в CPL/PSF или CPN, должны быть исключены из суммы промежуточного условного платежа Medicare, документация, подтверждающая эту позицию, должна быть отправлена ​​в BCRC. Этот процесс может осуществляться по почте, факсу или через MSPRP. Нажмите на ссылку MSPRP, чтобы узнать, как получить доступ к MSPRP. BCRC скорректирует сумму условного платежа, чтобы учесть любые претензии, которые, по его мнению, не имеют отношения к делу.

Подождите 45 календарных дней, пока BCRC рассмотрит представленные споры и вынесет решение. В процессе проверки, если BCRC обнаружит дополнительные платежи, связанные с делом, они будут включены в пересчитанную сумму условного платежа и обновленный CPL. Если CMS определит, что документации, предоставленной на момент спора, недостаточно, в споре будет отказано. После завершения проверки вы и ваш адвокат или другой представитель получите письмо с разъяснением решения Medicare.

Примечание. При разрешении дела о компенсации работникам, которое может включать будущие медицинские расходы, вам необходимо учитывать интересы Medicare. Рекомендуемым методом защиты интересов Medicare является Соглашение об отсрочке компенсации работникам Medicare (WCMSA). WCMSA — это финансовое соглашение, в соответствии с которым часть суммы компенсации работникам распределяется на оплату будущих медицинских услуг, связанных с компенсацией работникам травмой, болезнью или заболеванием. Чтобы получить дополнительную информацию о WCMSA, нажмите на ссылку WCMSA.

6. BCRC направляет письмо с требованием о возмещении ущерба:

В случае урегулирования, судебного решения, присуждения или иного платежа вы, ваш адвокат или другой представитель должны уведомить об этом BCRC. В информации, отправляемой в BCRC, должны быть четко указаны: 1) дата расчета, 2) сумма расчета и 3) сумма любых гонораров адвокатов и других расходов на закупки, понесенных бенефициаром (Medicare может принять только расходы, понесенные бенефициаром, в учетная запись). При подаче расчетной информации

Можно использовать документ Подробная информация об окончательном расчете. Этот документ можно найти в разделе «Загрузки» внизу этой страницы. Контактную информацию BCRC можно найти, нажав на ссылку «Контакты». Информация о расчетах также может быть представлена ​​в электронном виде с использованием MSPRP. Нажмите на ссылку MSPRP, чтобы узнать, как получить доступ к MSPRP.

BCRC применит к делу дату прекращения (как правило, дату урегулирования, судебного решения, присуждения или иного платежа). BCRC выявит любые новые связанные претензии, которые были оплачены с момента последней выдачи CPL до даты урегулирования/решения/присуждения включительно. После завершения этого процесса BCRC направит вам официальное письмо с требованием о возмещении ущерба, в котором будет указана сумма денег, причитающаяся программе Medicare. Сумма долга называется суммой требования. Письмо-требование включает в себя следующее:

• Имя получателя и номер Medicare;
• Дата аварии/происшествия;
• Сводка условных платежей, произведенных Medicare; и
• Общая сумма требования и информация о применимых правах на отказ и административную апелляцию.

Для получения дополнительной информации о процессе подачи заявки и погашении Medicare нажмите ссылку Возмещение расходов Medicare . Кроме того, если вы урегулируете дело об ответственности, вы можете иметь право на получение суммы требования Medicare до урегулирования или вы можете иметь право на выплату Medicare фиксированного процента от общей суммы урегулирования.

См. страницу «Параметры расчета спроса», чтобы определить, соответствует ли ваш случай требуемым рекомендациям.

7. Оценка процентов и отсутствие ответа

Проценты начисляются с даты письма-требования и, если задолженность не погашена или иным образом не урегулирована в течение периода времени, указанного в письме-требовании о взыскании долга, начисляются за каждые 30 дней. период, когда задолженность остается непогашенной. Платеж применяется в первую очередь к процентам, а во вторую — к основной сумме. На непогашенную основную часть долга продолжают начисляться проценты. Если вы запросите апелляцию или отказ, проценты будут продолжать начисляться. Вы можете выбрать оплату суммы требования, чтобы избежать начисления и начисления процентов. Если отказ / апелляция удовлетворены, вы получите возмещение.

Отсутствие ответа в указанный срок может привести к инициированию дополнительных процедур взыскания, включая передачу долга в Министерство юстиции для судебного иска и/или в Министерство финансов для дальнейших действий по взысканию.

Чеки должны быть выплачены Medicare. Вся корреспонденция, включая чеки, должна содержать ваше имя и номер Medicare и должна отправляться по соответствующему адресу.

8. Передача долга Министерству финансов

Вы будете уведомлены о просроченной задолженности посредством письма о намерении передать долг (уведомление о намерении BCRC передать задолженность в Программу взаимозачетов Министерства финансов для дальнейших действий по взысканию долга). Письмо о намерении обратиться отправляется на 90-й день (после письма с требованием), если не получена полная оплата или действительные документально подтвержденные возражения.

Если полное погашение или Действительная документальная защита не получены в течение 60 дней после Письма о намерении передать (150 дней после письма-требования), задолженность передается в Казначейство после того, как BCRC проработает всю оставшуюся корреспонденцию. Примечание. CMS также может передать долги Министерству юстиции для судебного иска, если установит, что требуемый платеж или должным образом документированные средства защиты не были предоставлены. Закон уполномочивает федеральное правительство взимать двойную компенсацию с любой стороны, которая несет ответственность за решение вопроса, но не делает этого.

Покрытие Medicare, связанное с исследованиями, связанными с освобождением от использования исследовательского устройства (IDE)

Инструкции: Покрытие Medicare, связанное с исследованиями, связанными с освобождением от исследовательского устройства (IDE)

рутинные расходы на лечение, предоставляемое получателям Medicare в определенных категориях исследований, связанных с освобождением от использования исследовательского устройства (IDE). Покрытие расходов на эти исследования IDE устраняет финансовый барьер, который в противном случае мог бы препятствовать участию бенефициаров.

CMS завершила внесение изменений в правила IDE (42 CFR § 405, подраздел B), вступившие в силу 1 января 2015 г. CMS добавила критерии охвата исследований IDE и заменила рассмотрение и утверждение исследований IDE местным административным подрядчиком Medicare (MAC) на централизованное рассмотрение и утверждение исследований IDE.

Разрешение на исследование IDE категории A (экспериментальное) позволит покрыть предметы и услуги для обычного ухода, предоставляемые в рамках исследования, но не устройство категории A, которое законодательно исключено из покрытия. Разрешение на исследование IDE категории B (неэкспериментальное/исследовательское) позволит охватить в исследовании устройство категории B, а также обычные предметы ухода и услуги.

Исследования IDE, утвержденные MAC до 1 января 2015 г., по-прежнему будут администрироваться MAC. Спонсоры исследования не обязаны представлять протокол в CMS, если исследовательские центры, участвующие в исследовании, уже получили одобрение от своего MAC. Спонсоры исследования должны продолжать следовать процессу, установленному MAC для любых дополнений сайта или изменений протокола. Нажмите на эту ссылку, чтобы найти список MAC: https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Contracting/Medicare-Administrative-Contractors/MedicareAdministrativeContractors

Запрос страхового покрытия

Спонсоры, получившие одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) от 1 января 2015 г. или позже для исследований IDE Категории A или Категории B, которые хотят получить покрытие Medicare для исследований IDE Категории A или B, должны подать запрос. пакет для CMS, содержащий следующую информацию:

1. Письмо-запрос, описывающее объем и характер исследования IDE. Для вашего удобства мы создали контрольный список и образец пешеходного перехода (PDF), чтобы помочь отправителям представить полный пакет документов. Мы рекомендуем вам отправить этот переход вместе с пакетом запроса, чтобы упростить проверку CMS. Письмо должно быть сосредоточено на том, как исследование IDE соответствует каждому из нормативных критериев исследования IDE покрытия Medicare, а именно:
   
   1. Основная цель исследования — проверить, улучшает ли устройство результаты для здоровья правильно отобранных пациентов.
   2. Обоснование исследования хорошо подтверждается доступной научной и медицинской информацией, или оно предназначено для уточнения или установления последствий для здоровья вмешательств, которые уже широко используются в клинической практике.
   3. Ожидается, что результаты исследования не будут необоснованно дублировать существующие знания.
   4. Дизайн исследования является методологически приемлемым, а ожидаемое количество включенных в исследование субъектов достаточно для уверенного ответа на поставленный(е) вопрос(ы) исследования.
   5. Исследование спонсируется организацией или частным лицом, способным успешно завершить исследование.
   6. Исследование соответствует всем применимым федеральным нормам, касающимся защиты людей, изложенным в 21 CFR, части 50, 56 и 812, и 45 CFR, часть 46.
   7. В соответствующих случаях исследование не предназначено исключительно для проверки токсичности или патофизиологии заболевания у здоровых людей. Исследования всех медицинских технологий, измеряющие терапевтические результаты в качестве одной из целей, могут быть освобождены от этого критерия только в том случае, если изучаемое заболевание или состояние угрожает жизни и у пациента нет других жизнеспособных вариантов лечения.
   8. Исследование зарегистрировано в Национальной медицинской библиотеке (NLM) ClinicalTrials.gov Национального института здравоохранения (NIH).
   9. В протоколе исследования описывается метод и сроки публикации результатов по всем предварительно указанным исходам, включая публикацию отрицательных результатов, а также то, что публикацию следует ускорить, если исследование прекращается досрочно.
   10. В протоколе исследования должно быть описано, как исследуемое устройство может повлиять на участников программы Medicare, и как результаты исследования могут быть или не должны быть распространены на группу участников программы Medicare. Обобщаемость для групп населения, имеющих право на участие в программе Medicare в связи с возрастом, инвалидностью или другим правомочным статусом, должна быть четко описана.
2. Полное письмо об утверждении FDA для IDE категории A или B (включая любые приложения). (CMS рассмотрит заявку с условным письмом об одобрении FDA; однако, пожалуйста, отправьте окончательное письмо об одобрении FDA в CMS по адресу Clinicalstudynotification@cms. hhs.gov.)
3. Протокол исследования IDE.
4. Письмо-подтверждение Институционального наблюдательного совета (IRB) (отправьте только одно письмо-подтверждение IRB на запрос).
5. Номер национального клинического исследования (NCT) (например, NCT00000123)
6. Вспомогательные материалы, в зависимости от обстоятельств.

Запросы можно отправлять по электронной почте по адресу:

[email protected]

 

Или на бумажном носителе по следующему адресу:

Центры услуг Medicare и Medicaid
Центр клинических стандартов и качества
Директор группы охвата и анализа
ATTN: Сертификация клинических исследований
Почтовый адрес: S3-02-01
7500 Security Blvd.
Балтимор, Мэриленд 21244

Обратите внимание, что вам не нужно отправлять как электронные, так и печатные копии запросов в CMS.

Для отправки по электронной почте

• В строке темы используйте следующий формат: [IDE#]-[NCT#]-[Название компании]-[Название устройства]-[Категория FDA]:
  Например, «A112233-NCT12345678-Acme Co-TechTech-B»

• Для прикрепленных файлов используйте следующие соглашения:
  • В именах файлов должен быть четко указан тип документа (например, «Письмо-запрос», «Письмо-подтверждение IRB»).
  • Каждый тип документа должен быть отдельным файлом (т. е. письмо-запрос должно быть отделено от протокола исследования IDE).
  • Предпочтительны типы файлов Word, PDF и Excel.
• PDF-документы с возможностью поиска по Word обеспечивают более эффективное рецензирование.

При необходимости CMS может встретиться и предоставить обратную связь спонсорам исследования или заявителям во время разработки протокола.

Полезные советы по запросам

• Электронные письма и электронные документы предпочтительнее бумажных.

Процесс проверки запроса

CMS рассмотрит каждую полную заявку в течение приблизительно тридцати рабочих дней. Спонсоры исследования, которые были отклонены, могут представить пересмотренные протоколы. По запросу CMS может встретиться со спонсорами/заявителями исследования для освещения и предоставления отзывов о благоприятных корректировках протокола исследования, чтобы помочь повысить вероятность одобрения при повторной подаче.

Утвержденные исследования IDE

По каждому исследованию IDE, утвержденному для целей покрытия Medicare после 1 января 2015 г., CMS будет каждую неделю размещать на этом веб-сайте информацию для спонсоров исследования, поставщиков и MAC. Поставщики должны посетить эту веб-страницу, чтобы определить, одобрено ли исследование IDE для покрытия, прежде чем подавать заявки, связанные с IDE. CMS предоставляет следующую информацию для каждого исследования IDE, одобренного CMS:

• Название исследования
• Имя спонсора
• NCT номер
• Номер IDE
• Дата утверждения CMS

Изменения в одобренных исследованиях IDE

Спонсоры исследования должны уведомить CMS об изменениях в исследованиях IDE, требующих другого письма об одобрении FDA. Спонсоры исследования должны отправить обновленное письмо об одобрении FDA и пересмотренный протокол с выделенными изменениями по адресу Clinicalstudynotification@cms. hhs.gov.

Если спонсор исследования добавляет сайты клинических исследований после утверждения CMS, спонсор исследования должен обновить веб-запись ClinicalTrials.gov в соответствии с инструкциями NIH.

Подача претензий, связанных с исследованиями IDE

Заявки Medicare на предметы и услуги, связанные с обычным уходом, связанные с исследованиями IDE категории A или B, и устройства IDE категории B, следует подавать в MAC, которые будут определять обычные расходы, за которые производится оплата Medicare. каждый связанный иск. Пожалуйста, свяжитесь с вашим MAC, чтобы определить, есть ли дополнительные требования.

Завершение исследования IDE

Если исследование IDE прекращается после утверждения CMS, спонсор исследования должен сообщить CMS по адресу [email protected] и обновить веб-запись ClinicalTrials.gov в соответствии с инструкциями NIH. Спонсоры исследования также должны проверять веб-сайты MAC на наличие местных требований.